担架塌下不幸医疗事故 验尸官:头部受伤促成病人死亡

示意图。(图:档案照)

一名55岁男子在转移医院时,所躺着的担架从救护车卸下时塌下,验尸官发现担架塌下导致男子头部受创。男子后来因心脏病发作和脑出血而身亡。

新传媒英文新闻台CNA报道,验尸官Kamala Ponnampalam昨天(13日)在的调查结果显示,55岁男子Razib Bahrom是因为头部的损伤,而促使病情加快恶化,最后导致死亡。

她认为,这是一起不幸的医疗事故,并建议院方探讨事件,为需要转移医院的病患制定具体的指导原则和安排适当物资,例如安排一辆较大的救护车来容纳所有相关工作人员。

人工心肺器一度没电

男子在2018年6月17日晚上9点,因胸部感觉剧烈疼痛,而进入邱德拔医院求医。他被诊断患有急性心肌梗塞,即心脏病发作,并于当天接受手术,但情况没有转好。

一支来自国家心脏中心(National Heart Centre Singapore)的医疗团队也在当晚11点50分,将一架人工心肺器(全名为体外膜氧合(ECMO))送达邱德拔医院,并顺利为他插入输送管以维持其心脏功能。

随后,在凌晨1点25分左右院方将男子从邱德拔医院转移至位于新加坡中央医院(Singapore General Hospital)的国家心脏中心。岂料,在途中,人工心肺器开始发出哔哔声,显示电池快耗尽。医护人员尝试把仪器的电源插入救护车的插座,却没有电源无法为仪器充电。

救护车在凌晨1点40分左右抵达新加坡中央医院,人工心肺器的电池也在此时完全耗尽。男子当时仍有脉搏,状况稳定。

担架倒塌因为折叠支撑轮没伸开

救护车司机便从救护车卸下担架,他在拉出担架后,担架的折叠支撑轮却没有伸开,导致担架的头端往地面倾斜。男子当时被牢牢固定在担架上,他的头部并没有直接撞到地面。

男子在这约五分钟里,没有人工心肺器的补助,直到被送入重症监护室,仪器才重新接上电源。

在凌晨2点15分,男子被转移至心胸外科重症监护室。医护人员也定时观察与评估他的状况,而在早上7点半,医护人员注意到死者的瞳孔固定且扩张,可能出现神经系统问题。

医护人员立即为男子进行电脑断层扫描(CT scan),扫描显示他脑部出血,有明显的肿胀和损伤的迹象。医护人员预料情况会持续恶化,便与他的家人讨论终止人工心肺器的补助,并在2018年6月21日上午11点15分停止人工心肺器,男子在一小时内死亡。

尸检报告指出,男子的死亡原因为急性心脏病和急性脑部出血。

对担架塌下进行调查

受委协助调查的独立医学专家指出,人工心肺器发生故障并不是造成死亡或间接导致死亡的原因,但建议院方对所有仪器进行日常检查,除了确保电池要充满电,也携带多一个充满电的备用电池。

针对担架塌下的调查发现,救护车司机当时已从救护车拉出大约四分之一的担架。他发现病人体重约85公斤,因体重太重无法抬起担架,便要求援助。

救护车司机表示,他向前来协助的工作人员发命令把担架举起来,他们也一起举起担架,但担架的折叠支撑轮却没有伸开,导致卸下的担架头端掉落在地上,司机仍举着担架的另一头。

正确卸下担架的步骤应该是:将担架拉出四分之一,然后将它提起,并再拉至约四分之三,使担架的支撑轮可以伸展开并卡入位置。

另外,本应该按照院方的标准步骤,一名邱德拔医院员工应该协助卸下担架,由于救护车的乘客数量,该员工无法跟随救护车出发。

对此,验尸官表示,即便在场的工作人员给予协助,担架却还是没有正确地被卸下而塌下。

院方维修报告显示,院方会在每半年检查担架,而检查时一切符合标准。每周对救护车和设备的维修检查也显示一切正常,担架也足以承受至120公斤的重量而不会塌下。

医学专家:担架倒塌是主要促成脑部出血的原因

来自伊曼纽尔神经外科中心(Immanuel Centre for Neurosurgery)的高级神经外科顾问John Thomas医生说,尽管担架塌下并不是导致男子脑部出血的唯一原因,却有95%是导致病况发展的导因。

验尸官引述John Thomas医生表示,一个85公斤重的人从约一米高处以45度弧线坠落,即使人没有从担架上掉落撞地,他也将承受相当大的冲击力,而连接大脑与颅骨的静脉,即便有简单摇动,也可能撕裂。

John Thomas医生认为,在担架塌下后,新加坡中央医院依照护理标准给予死者适当的医疗,但死者大脑中的血块沉淀,则导致他的情况迅速恶化。

验尸官:这是一起不幸的医疗事故

在研讯中,死者的女儿对几样事件表示关注,当中包括院方从没告知她关于患者转移医院的风险,人工心肺器没电一事,或担架出现故障塌下一事。

验尸官表示,这是一起不幸的医疗事故,没有证据怀疑有不法行为。她说,死者当时病重,很难预测如果没有这些状况,他是否会康复。她向死者的家属致以慰问。

新传媒英文新闻台CNA已联系死者家属委派的律师事务所,询问他们是否会寻求采取进一步的法律行动。

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